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Odontologia do Sono

Distúrbios do sono tratáveis pela odontologia

1 – Ronco

Som gutural, emitido pelos tecidos da garganta quando,sob o estado da atonia característico do sono,ficam sujeitos a vibração,fruto do esforço inspiratório provocado pelo estreitamento das vias da orofaringe. Pode atingir 100 decibéis e fragmentar o sono. Em crianças caracteriza transtorno respiratório.

Escala de graduação de Ronco:

- 0 pontos: não há ronco;
- 1- 3: ronco não incomodativo;
- 4 – 6: ronco incomodativo;
- 7 – 9: ronco altamente incomodativo;
- 10: mudança de ambiente.

2 – Apneia

Apnéia Obstrutiva do Sono: paradas respiratórias superiores a dez segs., normalmente associadas ao ronco e que podem repetir-se ao ritmo de uma vez ou mais por minuto. Quando associada à sonolência e dessaturação caracteriza-se a Síndrome da Apnéia do Sono.

Tipos:

- Apneia obstrutiva
- Apneia central
- Apneia mista

Histórico:

- Primeira menção à síndrome: Charles Dickens em seu romance “The Posthmous Papers of the Pickwick Club” datado de 1837 - William Osler utiliza o termo “Síndrome de Pickwick” para,em 1918, descrever o quadro de obesidade e sonolência diurna - Gaustaut,em 1965, associa a Síndrome de Pickwick a Apnéia obstrutiva - 12 milhões de norte-americanos são apneicos - 38 mil mortes/ano por distúrbios cardio-vasculares devido à apneia. - 95% não diagnosticados (National Institute of Health – EUA) - Acomete 32,8% da população da cidade de São Paulo (Instituto do Sono – Unifesp 2007) - Acomete cerca de 8 milhões de brasileiros (Fundasono – 2006)

Distúrbios conseqüentes à Apneia:

Imediatas:

- sono fragmentado e não reparador;
- sonolência diurna;
- deficiência cognitiva;
- cansaço;
- cefaléia;
- sudorese noturna;
- irritabilidade.

Mediatas:

- hipertensão;
- doenças coronarianas;
- depressão;
- AVC;
- impotência;
- policitemia;
- ganho de peso e colesteromia;
- queda do sistema imune;
- refluxo gastro-esofágico;
- bruxismo.

Apneia Obstrutiva

- Distúrbios metabólico-hormonais;
- Adrenalina e cortisol;
- Colerostomia (ac.graxos), policitemia, agregação plaquetária (serot) e vaso constrição = AVC e enfarto;
- Queda de O2 = déficit tireoidiano – colerostomia e edema; hipercapnia – dolorimento muscular e edema (ac. lático); Inibição de insulina (hiperglicemia);
- Déficit do Sistema Imune (linfócitos,eosinófilos) devido ao sequestro de proteínas e acúmulo de Ac. Graxos nas membranas celulares dificultando a blastogênese.
- Menor secreção de testosterona (menos sono REM)= impotência,queda da libido,acúmulo de lípedes;
- Maior secreção de HCL e pepsinogênio com maior permeabilidade da mucosa = gastrites e úlceras; Ativação de plasminas pela hipóxia = trombos;
- Sono superficial e hipóxia = défict cognitivo,depressão; Sequestro de proteínas= debilidade óssea e musc; Hipóxia (agressão)=bradicinina,histamina=edema e dor;
- Alterações hormono-metabólicas e vasculares;
- Policitemia: formada a partir da eritropoietina, estimulada pela hipóxia;
- Agregação plaquetária: estimulada pela adrenalina (inibe a PGI2) e pela própria se-rotonina (vasoconstritor) secretada pelas plaquetas. Quadro coadjuvado pelo tromboxano (ac.graxos)
- Lisoquinases: liberadas pelos leucócitos e endotélio vascular. Ativam plasminas (enzima prot).

Teoria dos Radicais Livres:

Apneia – acúmulo de CO2 – metabolismo anaeróbico – formação de ácidos – fim da apneia – oxigênio – reação com ácidos – radicais livres (peróxido de hidrogênio e radical hidroxila).

- Radicais Livres: concorrem com o óxido nitroso – hipertensão e impotência;
- Deficiência de Leptina: perda da saciedade com distribuição centrípeda da gordura.

- Maior secreção de Grelina: aumento de apetite.

Quadro:

- Hipertensão;
- Hiperglicemia;
- Colerostomia;
- Disfunções gástricas;
- Queda da libido;
- Impotência;
- Queda da capacidade cognitiva;
- Perda de capacidade produtiva;
- Depressão;
- Sono fragmentado e polifásico;
- Imunodepressão.
- Complicações devido a Apneia:

- Hemorragias devido a picos hipertensivos;
- Infecções secundárias devido ao déficit do sistema imune;
- Baixo limiar de dor devido a irritabilidade e stress;
- Dificuldade em manter a boca aberta devido à instabilidade muscular com possíveis cochilos e engasgos seguidos de tosse;
- Efeito anestésico dificultado devido a acidez;
Hiperatividade em crianças.

Apneia Obstrutiva 

Comissão Nacional sobre Distúrbios do Sono (EUA):

- 100 mil acidentes anuais devido à sonolência; 24.308 mortes
- 45% acidentes com veículos comerciais
- Acidentes automobilísticos: US$ 39 bilhões
- Acidentes de trabalho: US$ 13,4 bilhões
- Acidentes públicos: US$ 1,34 bilhões
- Acidentes domésticos: US$ 2,72 bilhões

TOTAL: US$ 56,4 bilhões – Dr. Damien Léger 1988

Apneia obstrutiva do sono:

- 12 milhões de norte-americanos são apneicos
- 38 mil mortes/ano por distúrbios cardiovasculares devido à apnéia.
- 95% não diagnosticados.

(National Health Fundation – EUA).

- 8 milhões de brasileiros são apneicos; Presumivelmente 20% são habilitados;
- 1.600.000 apnêicos ao volante.
(Fundasono 2006)
- 32,8% da população da cidade de São Paulo é apneica (Instituto do Sono – Unifesp 2007);
- 37 mil mortos anualmente (oficialmente); 400 mil feridos (100 mil com deficiências);
- 70 mil mortos (extra oficialmente);
- A sonolência e o cansaço são responsáveis por 25% dos acidentes e 30% das mortes.
- 21 mil mortos devido à sonolência (ONG SOS Estradas – Min. dos Transportes, 2007)
- 26% de 10.101 motoristas de transporte de cargas são de alto risco para a Apneia
- 46.3% de um total de 300 motoristas relatam hipersonolência
- 38% dos motoristas de ônibus em SP são comprovadamente apneicos (Academia Bras. De Ronco e Apnéia, 2007)

3 – Bruxismo noturno 

Definição: Bruxismo noturno é um distúrbio de movimento involuntário e estereotipado caracterizado pelo ranger (bruxismo excêntrico) e/ou apertar (bruxismo cêntrico) dos dentes durante o sono. (International Classification of Sleep Disorders 2005)

Tipos de Bruxismo

Diurno
- apertar
- bater

Noturno
- ranger
- apertar
- contrações rítmicas (fásicas) mantidas (tônicas) ou mistas

Primário
- idiopático

Secundário
- condições médicas ou psiquiátricas
- uso ou retirada de drogas ou substâncias químicas

Bruxismo – Prevalência 

- 4 a 20% da população geral
- 10 a 20% em crianças (até 10 anos)
- Sexo – distribuição semelhante
- Distribuição familiar
- Distribuição genética
- Bruxismo – Aspectos Clínicos

Anamnese: 

- Relato de familiares acerca de sons característicos de ranger; Relato do paciente acerca de apertamento.

Exame Físico: 

- Sinais, sintomas e conseqüências.

Achados Clínicos – Anamnese 

- Ruídos durante o sono relatados por familiares: ranger, bater ou apertar os dentes
- Queixa estética: desgaste dental, hipertrofia muscular
- Desconforto do m. mastigatório (fadiga ou tensão) com ou sem dor, Cefaléia
- Dificuldade nos movimentos mandibulares ao acordar, Hipersensibilidade dental
- Fratura dental ou de restaurações
- Exacerbação no estresse ou pressão na vida diária

Achados Clínicos – Exame Físico

- Desgaste dental – facetas com superfície brilhante
- Hipertrofia do músculo masseter – apertamento voluntário
- Desconforto ou dor à palpação muscular / ATM
- Língua edentada, Redução no fluxo salivar
- Exacerbação de doença periodontal
- Personalidade tensa ou hipervigilante

Diagnóstico Polissonográfico

- Eletrodos para EMG de superfície nos músculos masseteres; Microfone para registro dos ruídos dentais; Câmera filmadora com infra-vermelho

Etiologia

- Oclusal: contatos prematuros? (pacientes desdentados)
- Psicológica: — Stress: medida de catecolaminas urinárias (Clark 1980 / Vanderas 1999)
- Ansiedade: medida subjetiva. Tendência ao perfeccionismo e competitividade (Thaller 1967).
- Hereditariedade: Gêmeos homozigóticos.
- Desequilíbrio no sistema dopaminérgico: gera distúrbios de movimento (Parkinson).
- Sistema adrenérgico: efeitos positivos com bloqueador beta adrenérgico (propranolol); (Sjoholm 1996 / Amir 1997)
- Sistema serotoninérgico: inibidores de recaptação de serotonina podem induzir bruxismo. (Gerber 1988 / Possidente 1997);
- Reação de despertar e padrão alternante cíclico (Macaluso 1998);
- Combinação de fatores;
- Apnéia do sono: tentativa de desobstrução das VAS.

Apneia + Bruxismo 

Cerca de 40% dos pacientes com Apnéia grave apresentam como comorbidade o bruxismo. A mesma relação na ordem de 25% existe para os casos leves e moderados.